PDA

Επιστροφή στο Forum : ΘΡΕΨΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ



Aimokatharsi
11-05-12, 16:07
ΘΡΕΨΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Ιωάννης Γριβέας
Νεφρολόγος
Επιστημονικός Υπεύθυνος
Μ.Χ.Α. «Νεφροϊατρικής»


Αν και η ύπαρξη αλβουμίνης στα ούρα ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο περιγράφηκε πρώτη φορά από τον Cotugno (1736-1822), ωστόσο η συσχέτιση της λευκωματουρίας με νεφρική νόσο αποδίδεται στον Richard Bright (1789-1858). Για πολλά χρόνια επικρατούσε η άποψη, ότι ο βαθμός της λευκωματουρίας ήταν ένας δείκτης σοβαρότητας της βλάβης του σπειράματος. Τα τελευταία 20 χρόνια, προστέθηκε και η άποψη ότι η λευκωματουρία αποτελεί προγνωστικό δείκτη εξέλιξης της νεφρικής βλάβης1.

Το νεφρωσικό σύνδρομο είναι αποτέλεσμα απώλειας από τα ούρα αλβουμίνης και άλλων πρωτεινών ανάλογου μεγέθους και χαρακτηρίζεται από υπολευκωματιναιμία, υπερλιπιδαιμία και εμφάνιση οιδήματος. Είναι πολύ δύσκολο να προσδιορισθεί, σε αυτούς τους ασθενείς, η ακριβής ποσότητα του λευκώματος που χάνεται. Ωστόσο, αναγνωρίσιμη απώλεια μυϊκής μάζας με συνοδό οίδημα έχει περιγραφεί σε ασθενείς με μαζική και συνεχόμενη λευκωματουρία. Ιχνοστοιχεία, όπως η βιταμίνη D και ο σίδηρος, είναι συνδεδεμένα με τις λευκωματίνες του πλάσματος, και χάνονται επίσης στα ούρα σε νεφρωσικό σύνδρομο. Επίσης, η διαταραχή του μεταβολισμού των λιπιδίων στο νεφρωσικό σύνδρομο, όχι μόνο οδηγεί σε υπερλιπιδαιμία αλλά και επιδεινώνει τη νεφρική λειτουργία μέσω διάμεσης ίνωσης και προϊούσας αθηρωμάτωσης2.

Οι βασικές αρχές της δίαιτας σε νεφρωσικό σύνδρομο συνίστανται στην άμβλυνση των συμπτωμάτων του συνδρόμου (οίδημα, υπερλιπιδαιμία), στην αντικατάσταση θρεπτικών ουσιών που χάνονται από τα ούρα και στη μείωση του κινδύνου επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας3. Η σημασία των αρχών αυτών αξιολογείται ιδιαίτερα, αφού στην Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD), οι ασθενείς με λευκωματουρία μεγαλύτερη από 3 gr / 24ώρο εμφάνιζαν μια ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης 10ml/min το χρόνο, ενώ αυτοί με λευκωματουρία -μικρότερη από 1 gr / 24ώρο- εμφάνιζαν μια ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης μόλις 3ml/min το χρόνο4.




Mηχανισμός σπειραματικής βλάβης από την αλβουμίνη

Ασθενείς με βαριά λευκωματουρία έχουν αυξημένες πιθανότητες να αναπτύξουν διαμεσοσωληναριακή βλάβη, ίνωση, ουλοποίηση νεφρικών σπειραμάτων και σταδιακά να οδηγηθούν σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. Αν και η λευκωματουρία θεωρείτο ένας δείκτης εξέλιξης της νεφρικής βλάβης, τα τελευταία χρόνια επικρατεί η άποψη ότι η λευκωματουρία -αυτή καθεαυτή- προκαλεί βλάβη στα επιθηλιακά κύτταρα του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου δημιουργώντας τις προϋποθέσεις για ένα προ-φλεγμονώδες, προ-ινωτικό περιβάλλον στο νεφρικό διάμεσο χώρο1.

Η αλβουμίνη, που διηθείται από το σπείραμα, συνδέεται με δύο κατηγορίες υποδοχέων στα επιθηλιακά κύτταρα του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου. μία κατηγορία με μεγάλη συγγένεια και μειωμένη ικανότητα και άλλη μία κατηγορία με χαλαρή συγγένεια και αυξημένη ικανότητα. Η σύνδεση αυτή, από τη μία ευνοεί την κενοτοπίωση των επιθηλιακών κυττάρων και από την άλλη ενεργοποιεί μια σειρά από ενδοκυττάριες διεργασίες, όπου η ακριβής δραστηριότητα μιας σειράς ενζύμων και μεταφορέων δεν είναι πλήρως κατανοητή. Οι ενδοκυττάριες διεργασίες ωστόσο διαδραματίζουν σημαίνοντα ρόλο στην παθοφυσιολογική εξέλιξη της νεφρικής βλάβης 1,3.


Λεύκωμα

Σε περίπτωση απουσίας λευκωματουρίας, μια συγκεκριμένη ποσότητα αλβουμίνης παράγεται καθημερινά και μια αντίστοιχη καταβολίζεται. Τρεις βασικοί μηχανισμοί προστατεύουν τις αποθήκες λευκωματίνης του οργανισμού, όταν η παραπάνω ισορροπία διαταράσσεται με την ανάπτυξη λευκωματουρίας. Η αλβουμίνη, που βρίσκεται στον εξαγγειακό χώρο, μετακινείται ενδαγγειακά, ο ρυθμός σύνθεσης της αλβουμίνης αυξάνεται και ο ρυθμός καταβολισμού της αντίστοιχα ελαττώνεται 5.

Πιο αναλυτικά, οι μεταβολικές διαταραχές στο νεφρωσικό σύνδρομο οδηγούν σε ελάττωση του πλάσματος και των πρωτεϊνικών αποθηκών του οργανισμού. Η κλινική οντότητα του νεφρωσικού συνδρόμου μοιάζει με άλλα σύνδρομα που χαρακτηρίζονται από κακή θρέψη λόγω πρωτεϊνικού και θερμιδικού ελλείμματος (π.χ. kwashiorkor). Kαι στις δύο περιπτώσεις, η λευκωματίνη του πλάσματος είναι ελαττωμένη, έχει επέλθει διαστολή του όγκου του πλάσματος και οι αποθήκες της αλβουμίνης μετακινούνται στον ενδαγγειακό χώρο. Σε σύνδρομα κακής θρέψης -λόγω πρωτεϊνικού και θερμιδικού ελλείμματος- η αντικατάσταση του λευκώματος και των θερμίδων διορθώνει τις παρενέργειες των συνδρόμων, κάτι τέτοιο όμως δεν αρκεί στο νεφρωσικό σύνδρομο6.

Σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο, η υπολευκωματιναιμία και η απώλεια λευκώματος από τα ούρα οφείλονται, από τη μία στην απρόσφορη αύξηση του καταβολισμού της αλβουμίνης και από την άλλη σε ανεπαρκή σύνθεσή της, για να αναπληρώσει το έλλειμμα. Αν και η μέση απώλεια λευκώματος από τα ούρα είναι 6-8gr ημερησίως, η απλή αύξηση της διαιτητικής πρόσληψης λευκώματος δε φαίνεται να έχει τα επιθυμητά αποτελέσματα. Παράλληλα, δίαιτα πλούσια σε λεύκωμα επιδεινώνει τη βλάβη του φραγμού διήθησης στα σπειραματικά τριχοειδή με αποτέλεσμα την περαιτέρω απώλεια λευκώματος. Από την άλλη, ο διαιτητικός περιορισμός λευκώματος ελαττώνει την απώλεια λευκώματος, αφού περιορίζει την περαιτέρω αποδόμηση αλβουμίνης, την οξείδωση αμινοξέων, διατηρεί το πρωτεινικό ισοζύγιο και μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση στο ρυθμό επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας7,8.

Η ελάττωση της απώλειας λευκώματος από τα ούρα είναι επιθυμητή, γιατί επηρεάζει θετικά τον πρωτεϊνικό μεταβολισμό αλλά και γιατί περιορίζει την υπερλιπιδαιμία, της οποίας ο βαθμός σχετίζεται άμεσα με το ποσό του λευκώματος στα ούρα9. Η λευκωματουρία από μόνη της προκαλεί βλάβη στο διάμεσο νεφρικό ιστό μέσω διάφορων μηχανισμών. Το λεύκωμα, που διηθείται, επαναρροφάται στο νεφρικό σωληνάριο μεταφέροντας σίδηρο, συμπλήρωμα και βιολογικά δραστικά λιπίδια στο διάμεσο χώρο. Έχει υποστηριχθεί ότι τα λιπίδια προσελκύουν χημειοτακτικά μονοκύτταρα, τα οποία με τη σειρά τους προάγουν τη νεφρική βλάβη. Ο σίδηρος με τη σειρά του δρα ως οξειδωτικό προϊόν και συμβάλλει στη νεφρική βλάβη. Οι δίαιτες που είναι πλούσιες σε λεύκωμα και σε οξέα προάγουν την οξέωση, αυξάνουν τους ρυθμούς αμμωνιογένεσης στο νεφρικό ιστό και έτσι επιτείνεται η νεφρική βλάβη10.

Πειραματικές μελέτες σε ποντίκια απεκάλυψαν ότι η προσθήκη στη δίαιτα αμινοξέων αύξησε τη λευκωματουρία, ενώ η προσθήκη συγκεκριμένων αμινοξέων (αργινίνη, προλίνη, γλουταμίνη, ασπαριγίνη) δεν επιδείνωσε την απώλεια λευκώματος 1,2. Μελέτες σε ασθενείς με νεφρική βλάβη ανέδειξαν τον ιδιαίτερο ρόλο ορισμένου τύπου λευκώματος. Πιο συγκεκριμένα, όταν ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο έλαβαν δίαιτα σόγιας πλούσια σε λαχανικά, περιορίσθηκε η λευκωματουρία όπως και η υπερλιπιδαιμία τους. Επειδή η δίαιτα ήταν φτωχή σε λίπος (28% των ολικών θερμίδων το λίπος) και λεύκωμα (0,71gr/kgr βάρους σώματος), είναι δύσκολο να θεωρηθεί το ευεργετικό αποτέλεσμα ως απόρροια των λαχανικών και της σόγιας ή του μειωμένου ποσού λίπους και λευκώματος 4,7. Ωστόσο, κατά περίεργο τρόπο σε άλλες μελέτες δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στο βαθμό της λευκωματουρίας ανάμεσα σε δίαιτες με διαφορετικό ποσό λευκώματος (1,1 gr/kgr vs 0,71gr/kgr) 4,8.

Πρόσφατες μελέτες πρότειναν δίαιτα πλούσια σε λεύκωμα (1,3-1,6 gr/kgr ημερησίως) σε συνδυασμό με χορήγηση αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου. Συγκεκριμένα, σε μικρές σειρές ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο βελτιώθηκαν τα ολικά λευκώματα και η αλβουμίνη, όταν τους χορηγήθηκε αναστολέας μετατρεπτικού ενζύμου σε συνδυασμό με δίαιτα πλούσια σε λεύκωμα, ενώ πριν σε αυτούς είχε χορηγηθεί δίαιτα φτωχή σε λεύκωμα (0,8 gr/kgr ημερησίως). Αξιολογώντας και άλλα πρόσφατα δεδομένα για τον ανεξάρτητο και προγνωστικό ρόλο των λευκωμάτων σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ίσως θα ήταν προτιμότερο να μη περιορίζουμε το λεύκωμα δραματικά σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο 4,11,12.

Με βάση τα παραπάνω στοιχεία, κάθε ασθενής με νεφρωσικό σύνδρομο πρέπει να έχει τρεις διαφορετικές μετρήσεις λευκώματος ούρων 24ώρου μαζί με τις αντίστοιχες τιμές αλβουμίνης και λιπιδίων, ώστε να υπάρχει ένας μέσος όρος μετρήσεων. Οι ασθενείς τίθενται σε δίαιτα 35kcal/kgr βάρους σώματος με 0,8-1 gr/kgr πρωτείνης ημερησίως (επιπροσθέτως 1 gr λευκώματος για κάθε gr λευκώματος ούρων πάνω από τα 3)-ανεξάρτητα νεφρικής λειτουργίας-με ταυτόχρονο περιορισμό άλατος σε 2 gr ημερησίως. Ο ήπιος αυτός περιορισμός λευκώματος αν και ασφαλής δεν μπορεί να προταθεί σε ασθενείς με υπερβολικά μεγάλη λευκωματουρία (>15gr ημερησίως) ή σε ασθενείς με πρωτοπαθή νοσήματα που αυξάνουν τον καταβολισμό (π.χ. αγγειίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος κ.α.) ή σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα που προκαλούν υπερκαταβολισμό (κορτικοστεροειδή). Από την άλλη δεν υπάρχει κανένας λόγος πρόσληψης λευκώματος πάνω από 1,5 gr/kgr γιατί αυξάνεται η παραγωγή και η συγκέντρωση ουρίας και άλλων άχρηστων πριόντων. Το λίπος πρέπει να αποτελεί λιγότερο από το 30% των ημερήσιων θερμίδων, 10% της ημερήσιας προσλαμβανόμενης ενέργειας καλό να δίνεται από πολυακόρεστα λιπαρά οξέα. Το ιχθέλαιο αναφέρεται με ευεργετικά αποτελέσματα σε ασθενείς με ΙgA νεφροπάθεια. Σίδηρος χορηγείται μόνο όταν υπάρχει τεκμηριώμενο έλλειμμα και ασβέστιο (12gr ημερησίως) σε έλλειψη βιταμίνης D. Στη συνέχεια, μετράται σε τακτά χρονικά διαστήματα το ποσό της αποβαλλόμενης ουρίας, ώστε να επιβεβαιωθεί η τήρηση της δίαιτας από τον ασθενή. Ο προσδοκώμενος στόχος είναι ο περιορισμός της λευκωματουρίας χωρίς την μείωση της τιμής αλβουμίνης ορού 4,8,13,14.

Σε σταθεροποιημένους ασθενείς, το ποσό του προσλαμβανόμενου λευκώματος μπορεί να προσδιορισθεί υπολογίζοντας το PCR (protein catabolic rate):

PCR={10,7+24ώρο ποσό αποβαλλόμενης ουρίας/0,14}gr/24ώρο+ 24ώρο ποσό αποβαλλόμενου λευκώματος

Αν και ‘υψηλής’ θερμιδικής αξίας λεύκωμα (κρέας, παράγωγα γάλακτος) προτείνεται, έχει βρεθεί ότι δίαιτα πλούσια σε λαχανικά και βασισμένη στη σόγια περιορίζει τη λευκωματουρία, βελτιώνει την τιμή της αλβουμίνης και περιορίζει την υπερλιπιδαιμία. Η χρήση των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου προκρίνεται για την αποφυγή ακραίων περιορισμών στη δίαιτα ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο 4,15,16.

Aimokatharsi
11-05-12, 16:08
Λιπίδια

Διάφορες μεταβολικές διαταραχές στα λιπίδια παρατηρούνται στο νεφρωσικό σύνδρομο. Πιο συγκεκριμένα, η υπερλιπιδαιμία χαρακτηρίζεται από υψηλές τιμές χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων. Παρατηρούνται υψηλές LDL, VLDL και IDL. Η κάθαρση των τριγλυκεριδίων, VLDL και IDL είναι ελαττωμένη, γιατί εμφανίζει μείωση η λιποπρωτεινική λιπάση (το ένζυμο υπεύθυνο για το μεταβολισμό τους) στο αγγειακό ενδοθήλιο. Η σύνθεση της LDL είναι αυξημένη, αλλά δεν σχετίζεται σημαντικά η τιμή της με τα επίπεδα της αλβουμίνης, γεγονός που οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η σύνθεση της δεν είναι αποτέλεσμα μιας γενικότερης αύξησης της πρωτεϊνικής σύνθεσης από το ήπαρ. Τα επίπεδα της HDL παραμένουν αμετάβλητα ή σπανίως είναι μειωμένα. Από την άλλη όμως, ο λόγος LDL/HDL χοληστερόλης αυξάνεται, ενώ και η ωρίμανση της HDL επηρεάζεται οδηγώντας την σε λειτουργικές δομές μικρότερου μεγέθους, κάτι που αυξάνει την αθηρωματώδη δράση της HDL 1,4,6.

Η τιμή της λιποπρωτείνης Α (Lp-A) είναι επίσης αυξημένη στους ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο. Η συγκέντρωσή της είναι γενετικά καθορισμένη στους ασθενείς χωρίς νεφρική νόσο και κυρίως επηρεάζεται από τον ειδικό τύπο της Lp-A που παράγεται στο ήπαρ. Στους ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο, η Lp-A είναι υψηλή λόγω αυξημένης ηπατικής σύνθεσης, ανεξάρτητα από τη γενετική προδιάθεση 5,6.

Το ινωδωγώνο, που επίσης σχετίζεται με την αθηρωμάτωση, είναι αυξημένο σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο. Όπως και στα λιπίδια, έτσι και στην Lp-A και στο ινωδωγώνο παρατηρείται υποχώρηση των τιμών με την άρση της λευκωματουρίας 4.

Σε πειραματικά μοντέλα με νεφρική νόσο, η υπερλιπιδαιμία επιτείνει την ήδη υπάρχουσα νεφρική βλάβη, ενώ και η αντιμετώπισή της έχει ευεργετικό αποτέλεσμα στην νεφρική νόσο. Αν και τα δεδομένα δεν είναι τόσο ισχυρά, φαίνεται ότι και σε ανθρώπους κάτι αντίστοιχο εμφανίζεται 3. Αρχικά, η συγγενής έλλειψη του ενζύμου λεκιθο-χοληστερο-άκελο τρανφεράση προδιαθέτει σε μεσαγγειακή-σπειραματική σκλήρυνση. Παράλληλα, η υπερχοληστεριναιμία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα εξέλιξης της νεφρικής νόσου στον ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη. Τέλος, μικρές κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο, που λάμβαναν αντιλιπιδαιμική αγωγή, παρουσίασαν μετά ένα χρόνο μείωση της λευκωματουρίας, αποκατάσταση της υπολευκωματιναιμίας, χωρίς όμως να έχουν επίδραση στη νεφρική λειτουργία. Επίσης, έχει αναφερθεί ότι η χρήση της LDL αφαίρεσης στο νεφρωσικό σύνδρομο, για την εκλεκτική απομάκρυνση LDL και της Lp-A, έχει οδηγήσει σε ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου σε ποσοστό 71-85%. Όλες όμως οι παραπάνω μελέτες δεν μπορεί να οδηγήσουν σε ασφαλή και βέβαια συμπεράσματα, αφού δεν ήταν τυφλές-τυχαιοποιημένες και ο αριθμός των ασθενών ήταν περιορισμένος 4,9,14.

Γίνεται, λοιπόν, φανερό από τα παραπάνω, ότι η ελάττωση των επιπέδων των λιπιδίων σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο είναι επιθυμητή, γιατί αφενός περιορίζουν σημαντικά τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο και αφετέρου περιορίζουν την προϊούσα εξέλιξη της νεφρικής νόσου. Αν το πρωτοπαθές αίτιο του νεφρωσικού συνδρόμου μπορεί να αντιμετωπισθεί θεραπευτικά (π.χ. σπειραματονεφριτίδα μετά ελαχίστων αλλοιώσεων), αυτός αναμφισβήτητα πρέπει να είναι ο κύριος στόχος. Φαίνεται όμως, ότι η ελάττωση της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων σε ασθενείς με μακρύ χρονικό διάστημα σε νεφρωσικό σύνδρομο, πρέπει να είναι από τους πρωτεύοντες θεραπευτικούς στόχους. Δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα δεδομένα που να προτείνουν την χρήση αντιλιπιδαιμικής αγωγής σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο και φυσιολογικό λιπιδαιμικό προφίλ. Παρόλα αυτά υπάρχουν συγγραφείς, που προτείνουν σε ασθενείς με αυξημένη LDL και χαμηλή HDL χοληστερόλη και νεφρωσικό σύνδρομο αντιλιπιδαιμικά φάρμακα 4,9.

Όπως και στο λεύκωμα, έτσι και στα λιπίδια ο τύπος διατηρεί τη σημασία του. Λιπίδια πλούσια σε συστατικά, όπως οι προσταγλανδίνες και οι λευκοτριένες, αποτελούν βασικούς ρυθμιστές του μηχανισμού που καθορίζει τις αγγειακές αντιστάσεις 2,3. Τα συστατικά αυτά είναι προϊόντα του μεταβολισμού κεκορεσμένων λιπαρών οξέων (PUFAs), που δεν συντίθεται από τα θηλαστικά και είναι διαθέσιμα μόνο μέσω δίαιτας. Έτσι, συγκεκριμένη διαιτητική συμπεριφορά με συγκεκριμένα PUFAs, μπορεί να επηρεάσει τα επίπεδα αγγειοδραστικών ουσιών. Λιπίδια προερχόμενα από θαλάσσιες τροφές είναι πλούσια σε ωμέγα-3 PUFAs (πχ. eicosapentaenoic acid), ενώ λιπίδια προερχόμενα από φυτικές τροφές είναι πλούσια σε ωμέγα-6 PUFAs (πχ. arachidonic acid). Kαι τα δύο λιπαρά οξέα ανταγωνίζονται το ένα το άλλο όσον αφορά στο ρόλο του υποστρώματος στη δράση της κυκλοοξυγενάσης και της λιποοξυγενάσης 4,6.

Συγκεκριμένα, η κυκλοοξυγενάση καταλύει μια σειρά αντιδράσεων, οι οποίες οδηγούν στον σχηματισμό προσταγλανδίνης I2 (PGI2), θρομβοξάνης ΤΧΑ2 και μιας σειράς τριενών (PGI3, ΤΧΑ3). Η ΤΧΑ2 είναι αγγειοδραστική ουσία, ενώ η ΤΧΑ3 είναι βιολογικά αδρανής. Αντίθετα, οι αγγειοδιασταλτικές ουσίες PGI2 και PGI3 έχουν ίσο δυναμικό ανάπτυξης. Οποιασδήποτε μορφή αλλαγής στην παραγωγή - είτε αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών (PGI2, PGI3) είτε αγγειοσυσπαστικών μεταβολιτών της κυκλοοξυγενάσης (ΤΧΑ2)- μπορεί να λάβει χώρα κατά τη διάρκεια μιας νεφρικής βλάβης ή σε καταστάσεις stress (πχ. υποογκαιμία) 4,5.

Από την άλλη, η λιποοξυγενάση προάγει την παραγωγή λευκοτριενών, που μπορούν να προκαλέσουν είτε αγγειοσύσπαση είτε αγγειοδιαστολή. Μικρές αλλαγές στο μεταβολισμό τους μπορούν να δράσουν ευεργετικά προστατεύοντας το ρυθμό σπειραματικής διήθησης σε νεφρική βλάβή, μπορούν όμως και να ελαττώσουν τον δραστικό όγκο αίματος στον νεφρό και να δράσουν παθογενετικά. Αυτές οι μικρές βιοχημικά, μεγάλες όμως σε σχέση με το κλινικό τους αποτέλεσμα αλλαγές, μπορούν να επηρεάσουν την πορεία της νεφρικής βλάβης προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση και καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από τις διαιτητικές συνήθειες 4,5,7,8.

Το παραπάνω συμπέρασμα έχει επιβεβαιωθεί σε πειραματικά μοντέλα. στους ανθρώπους όμως τα αποτελέσματα είναι διφορούμενα. Χαμηλές δόσεις fish oil (5gr/24ώρο) σε δίαιτα με σόγια και λαχανικά σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο δεν είχε καμιά επίδραση στη λευκωματουρία και στα λιπίδια σε σχέση με ασθενείς της ίδιας δίαιτας που ελάμβαναν fish oil. Από την άλλη έχει αναφερθεί ότι, υψηλές δόσεις fish oil (15 gr/24ώρο) σε ασθενείς χωρίς περιορισμούς στη δίαιτα, προκάλεσαν πτώση στο επίπεδο των τριγλυκεριδίων και άνοδο της LDL χοληστερόλης. Έχει επίσης γνωστοποιηθεί, ότι ασθενείς με IgA νεφροπάθεια -που λάμβαναν fish oil (15 gr/24ώρο)- εμφάνισαν σημαντική μείωση του ρυθμού εξέλιξης της νεφρικής νόσου με περιορισμό της λευκωματουρίας και της υπέρτασης 8,13.

Ο διαιτητικός περιορισμός του λίπους φαίνεται να επηρεάζει ευνοϊκά τα επίπεδα των λιπιδίων σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο 17. Προτείνεται δίαιτα φτωχή σε λίπος (λιγότερο από των 30% των καθημερινών θερμίδων) και χοληστερόλη (<200mg/24ώρο) και πλούσια σε πολυακόρεστα λιπαρά οξέα και λινολεικό οξύ (10% της καθημερινής ενέργειας). Αν, παρά τους περιορισμούς, η τιμή της χοληστερόλης παραμένει υψηλή (>200 mg), τότε κρίνεται απαραίτητη η φαρμακευτική αγωγή 18. Προσθήκη στη δίαιτα ασθενών με IgA νεφροπάθεια ωμέγα λιπαρών οξέων έχει ευεργετικά αποτελέσματα και στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου και στο λιπιδαιμικό προφίλ των ασθενών 2,3,4.


Αντιοξειδωτικές ουσίες

Είναι γνωστό ότι οι οξειδωποιημένες λιποπρωτείνες προκαλούν προοδευτική αθηρωμάτωση, ενώ συνάμα ευθύνονται για επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας προκαλώντας σπειραματική και διάμεση βλάβη. Πειραματικές μελέτες σε ζώα έχουν αποδείξει, ότι μειώνοντας τα λιπίδια ή χορηγώντας στη δίαιτα αντιοξειδωτικά σκευάσματα (βιταμίνη Ε) περιορίζεται η λευκωματουρία και η υπολευκωματιναιμία, ενώ παράλληλα επιβραδύνεται η εξέλιξη της νεφρικής νόσου και σε κάποιες περιπτώσεις αναστρέφεται η παθολογοανατομική εικόνα. Ωστόσο, τα παραπάνω ευρήματα δεν έχουν επιβεβαιωθεί σε ανθρώπους και κατά συνέπεια σύσταση για χορήγηση αντιοξειδωτικών ουσιών δεν μπορεί να γίνει 1,3.

Αλάτι και Νερό

Η εμφάνιση οιδήματος είναι ένα από τα πλέον χαρακτηριστικά ευρήματα σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο, αποτελεί το συχνότερο αίτιο για επίσκεψη σε νεφρολόγο και είναι αποτέλεσμα της κατακράτησης νερού και άλατος. Η κλασική θεωρία για το μηχανισμό δημιουργίας του οιδήματος αναφέρει, ότι η χαμηλή τιμή λευκωματίνης πλάσματος ελαττώνει τη διαφορά στη κολλωειδωσμωτική πίεση ανάμεσα στο διάμεσο χώρο και στο πλάσμα και ευνοεί τη μετακίνηση ύδατος από το πλάσμα στο διάμεσο χώρο. Τελικά, ο όγκος του πλάσματος περιορίζεται, ενώ η κλινική εμφάνιση οιδήματος συντελείται, όταν το νερό που εισέρχεται στο διάμεσο χώρο υπερβαίνει το ρυθμό λεμφικής παροχέτευσης, γεγονός που ελαττώνει περαιτέρω τον δραστικό κυκλοφορούντα όγκο. Ο ελαττωμένος όγκος πλάσματος από τη μία, ενεργοποιεί τον άξονα ρενίνης – αγγειοτενσίνης και προκαλεί δευτεροπαθώς νεφρική κατακράτηση άλατος (underfill hypothesis) και από την άλλη, αυξάνει την έκκριση βαζοπρεσσίνης με αποτέλεσμα την κατακράτηση ύδατος και την εμφάνιση υπονατριαιμίας. Προκύπτει επομένως από τα παραπάνω, ότι ο περιορισμός του ύδατος και η διόρθωση της υπολευκωματιαναιμίας κατέχουν σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση του οιδήματος σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο 1,3.

Μία δεύτερη θεωρία για το μηχανισμό δημιουργίας οιδήματος σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο ενοχοποιεί την ελαττωμένη ικανότητα των παραπάνω ασθενών να αποβάλλουν το παραπάνω αλάτι σε απάντηση είτε της επέκτασης του όγκου πλάσματος είτε του κολπικού νατριουρητικού παράγοντα (atrial natriuretic factor, ANF).

Δίαιτα περιορισμένη σε αλάτι (<2 gr ημερησίως) προτείνεται, ενώ ασθενείς με υπονατριαιμία πρέπει να περιορίζουν τα προσλαμβανόμενα υγρά τους σε λιγότερα από 1000cc ημερησίως 1,2,3.

Aimokatharsi
11-05-12, 16:08
Βιταμίνη D

Τα ελαττωμένα επίπεδα ασβεστίου, ιοντισμένου και ολικού, είναι συχνό εύρημα σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο. Η υπασβεστιαιμία δεν οφείλεται αποκλειστικά στο ελαττωμένο κλάσμα του ασβεστίου, που είναι συνδεδεμένο με λευκωματίνη. Τα επίπεδα της βιταμίνης D είναι ελαττωμένα στο πλάσμα και σχετίζονται αντίστροφα με το ποσό της λευκωματίνης που χάνεται στα ούρα 4,5,19. Η ελάττωση αυτή δεν είναι αποτέλεσμα της μειωμένης λειτουργικά νεφρικής μάζας, αφού παρατηρείται και σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Σε πειραματικά μοντέλα έχει καταδειχθεί επηρεασμένη σύνθεση της βιταμίνης D στον εγγύς νεφρώνα με μηχανισμό όχι πλήρως διευκρινισμένο. Το βέβαιο είναι ότι τα επίπεδα της βιταμίνης D στο πλάσμα αποκαθίστανται με την άρση του νεφρωσικού συνδρόμου 4,20.

Η κλινική σημασία του παραπάνω φαινομένου παραμένει αμφισβητήσιμη. Φαίνεται να σχετίζεται με μη επαρκή απορρόφηση ασβεστίου και ραχίτιδα στα παιδιά. Σε αντίθεση με άλλες εκδηλώσεις του νεφρωσικού συνδρόμου αντιμετωπίζεται εύκολα με θεραπεία υποκατάστασης 2,3,4.


Σίδηρος

Αν και η απώλεια σιδήρου στα ούρα είναι αναγνωρίσιμη, η εμφάνιση αναιμίας σε κάποιους ασθενείς οφείλεται περισσότερο σε ελαττωμένα επίπεδα ερυθροποιητίνης. Αν εξαιρέσουμε τις περιπτώσεις της σαφώς τεκμηριωμένης σιδηροπενικής αναιμίας, η χορήγηση σιδήρου σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο πρέπει να αποφεύγεται. Και αυτό, γιατί η διηθούμενη τρανσφερίνη ελευθερώνει σίδηρο στο νεφρικό σωληνάριο, ιδιαίτερα σε pH ούρων μικρότερο του 6. Τα κύτταρα του νεφρικού σωληναρίου επαναρροφούν το σίδηρο, γεγονός που προκαλεί ή επιδεινώνει την προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη και τη διάμεση ίνωση 6,10.


Ψευδάργυρος και Χαλκός

Η κύρια πρωτεΐνη, με την οποία συνδέεται ο ψευδάργυρος, είναι η αλβουμίνη, ενώ και οι απώλειες ψευδαργύρου στα ούρα ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο είναι αξιοσημείωτες. Τεκμηριώμενα, ελαττωμένος ψευδάργυρος είναι αποτέλεσμα όχι μόνο των αυξημένων απωλειών αλλά και της μειωμένης απορρόφησης του. Η επίδραση της λευκωματουρίας στον μεταβολισμό του ψευδαργύρου δεν έχει πλήρως μελετηθεί, ενώ η ελάττωσή του σε σχέση με τις κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου δεν έχουν συσχετισθεί.

Ο χαλκός, όπως και ο σίδηρος, είναι συνδεδεμένος με την σερουλοπλασμίνη. Αν και η απώλεια από τα ούρα αυτής της πρωτεΐνης με το μεγάλο μοριακό βάρος (151-k Da) μπορεί να προκαλέσει ελάττωση της τιμής του χαλκού, η κλινική σημασία του φαινομένου δεν είναι σήμερα αναγνωρίσιμη 6,21.


Συμπέρασμα

Είναι κοινώς αποδεκτό ότι η απώλεια λευκώματος σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο οδηγεί άμεσα ή έμμεσα σε κακοθρεψία, επιτείνει την αθηρωμάτωση, την προιούσα νεφρική νόσο και την απώλεια βιαταμινών, απαραίτητων ιόντων και ιχνοστοιχείων. Επειδή η λευκωματουρία νεφρωσικού εύρους είναι υπεύθυνη για τις επιπλοκές του νεφρωσικού συνδρόμου, η αντιμετώπιση της είναι κεφαλαιώδους σημασίας. Ήπιος περιορισμός του προσλαμβανόμενου λευκώματος, με παράλληλο περιορισμό του λίπους σε συνδυασμό με τη χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου είναι οι βασικές θεραπευτικές παρεμβάσεις. Ο περιορισμός του άλατος και η χρήση διουρητικών είναι απαραίτητα για την αντιμετώπιση του οιδήματος.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Keane WF. Proteinouria: its clinical importance and role in progressive renal disease. Am J Kidney Dis 2000;35:97-105
2. Rodrigo R, Bravo I, Pino M. Proteinouria and albumin homeostasis in the nephrotic syndrome: effect of dietary protein intake. Nutr Rev 1996;54:337-347
3. Walls J. Relationship between proteinouria and progressive renal disease. Am J Kidney Dis 2001;37:13-16
4. Levey AS, Greene T, Beck GJ, et al. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal diasease: what have all of the results of the MDRD study shown? Modification of diet in renal disease study group. J Am Soc Nephrol 1999;10(11):2426-2439
5. Kaysen GA. Albumin turnover in renal disease. Miner Electrolyte Metab 1998;24:55-63
6. Harris RC, Ismail N. Extrarenal complications of the nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 1994;23:477-497
7. D’Amico G, Remuzzi G, Maschio G, et al. Effect of dietary proteins and lipids in patients with membranous nephropathy and nephrοtic syndrome. Clin Nephrol 1991;35:237-242
8. Gentile MG, Fellin G, Cofano F, et al. Treatment of proteinuric patients with a vegetarian soy diet and fish oil. Clin Nephrol 1993;40:315-320
9. Neverov NI, Kaysen GA, Tareyeva IE. Effect of lipid-lowering therapy on the progression of renal disease in nondiabetic nephrotic patients. Contrib Nephrol 1997;120:68-78
10. Alfrey AC. Role of iron and oxygen radicals in the progression of chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1994;23:183-187
11. Garini MG, Mazzi G, Allegri L, et al. Effectiveness of dietary protein augmentation associated with angiotensin-converting enzyme inhibition in the managenent of the nephrotic syndrome. Miner Electrolyte Metab 1996;22:123-127
12. Garini MG, Mazzi G, Buzio C, et al. Renal effects of captopril, indomethacin and nifedipine in nephrotic patients after an oral protein load. Nephrol Dial Transplant 1996;11:628-634
13. Donadio JV Jr, Bergstrall EJ, Offord KP, et al. A controlled trial of fish oil in IgA nephropathy. N Engl J Med 1994;331:1194-1199
14. Rayner BL, Byrne MJ, van Zyl Smit R. A prospective clinical trial comparing the treatment of idiopathic membranous nephropathy and nephrotic syndrome with simvastatin and diet, versus diet alone. Clin Nephrol 1996;46:219-224
15. Don BR, Kaysen GA, Hutchison FN, Schambelan M. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and dietary protein restriction in the treatment of proteinouria. Am J Kidney Dis 1991;17:10-17
16. D’Amico G, Gentile MG, Manna G, et al. Effect of vegetarian soy diet on hyperlidemia in nephrotic syndrome. Lancet 1992;339:1131-1134
17. Muso E, Mune M, Fujii Y, et al. Low density lipoprotein apheresis therapy for steroid-resistant nephrotic syndrome. Kidney Int Suppl 1999;71:122-125
18. Stenvinkel P, Alvestrand A, Angelin B, et al. LDL-apheresis in patients with nephrotic syndrome: effects on serum albumin and urinary albumin secretion. Eur J Clin Invest 2000 ;30:866-870
19. Lim VS, Wolfson M, Yarasheski KE, et al. Leucine turnover in patients with nephrotic syndrome: evidence suggesting body protein conservation. J Am Soc Nephrol 1998;9:1067-1073
20. Scharer K, Essigmann HC, Schaefer F. Body growth of children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 1999;13:928-034
21. Stec J, Podrasca L, Pavkovcekova O, et al. Zinc and copper metabolism in nephrotic syndrome. Nephron 1990;56:186-87